(Per completezza di informazione vengono indicate anche le ipotesi di indennizzo da danno da vaccinazione).
La domanda, in carta semplice, deve contenere i seguenti dati:
“¢ dati anagrafici del danneggiato;
“¢ dati anagrafici dell’eventuale rappresentante o rappresentanti (nel caso di minori o incapaci) o richiedente (in caso di morte del danneggiato);
“¢ indicazioni del danno per il quale si chiede l’indennizzo: danno da vaccinazione, danno da epatiti post-trasfusionale, infezione HIV;
“¢ elenco della documentazione allegata;
“¢ indirizzo al quale inviare ogni comunicazione;
“¢ firma del richiedente; in caso di minorenni o di incapaci deve essere firmata da uno dei genitori o dal legale rappresentante;
“¢ data di presentazione.

Alla domanda va allegata la documentazione amministrativa e sanitaria specifica per le diverse tipologie di beneficiari sotto indicata.

I. PERSONA DANNEGGIATA IN VITA.
Documentazione amministrativa.
Per i documenti amministrativi occorre attenersi alle disposizioni in materia di dichiarazioni sostitutive indicate nel DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 (Gazzetta Ufficiale n. 42 del 20 febbraio 2001):
“¢ certificato di nascita del danneggiato
“¢ certificato di residenza
“¢ stato di famiglia nel caso di danneggiato minorenne
“¢ nomina del tutore nel caso di danneggiato interdetto.

Documentazione sanitaria.
A. Documenti sanitari per danni da vaccino.
La documentazione deve comprovare:
“¢ la data di vaccinazione e l’indicazione dei dati delvaccino;
“¢ le manifestazioni cliniche conseguenti alla vaccinazione e la data (giorno, mese, anno) in cui si sono evidenziate;
“¢ l’entità delle lesioni o l’entità della malattia da cui è derivata la menomazione;
“¢ la necessità o l’obbligatorietà della vaccinazione.
Documenti sanitari per danni da vaccino:
a. copia conforme del certificato vaccinale della Azienda sanitaria locale o del Comune;
b. copia conforme della cartella clinica completa del primo ricovero o altra certificazione medica relativo e al danno subito;
“¢ copia conforme dell’ordinanza dell’autorità sanitaria per le vaccinazioni obbligatorie o documentazione del datore di lavoro in caso di vaccinazione per motivi di lavoro o documentazione sulla necessità di vaccinazione anche se non obbligatoria.

B. Documenti sanitari per danni da contatto con persona vaccinata.
I documenti riguardano sia la persona che ha determinato il danno sia la persona danneggiata. Essi devono comprovare:
“¢ che la persona vaccinata fosse nelle condizioni di poter contagiare le persone con cui veniva a contatto;
“¢ le modalità e le caratteristiche del contatto tra il danneggiato e la persona vaccinata.
Documenti sanitari per danni da contatto con persone vaccinate.
Persona vaccinata:
“¢ Copia conforme del certificato vaccinale della Azienda sanitaria locale o del Comune.
Persona danneggiata:
“¢ Copia conforme della cartella clinica completa del primo ricovero o di altra certificazione medica relativa al danno.

C. Documenti sanitari per danni da trasfusione o somministrazione di emoderivati.
La documentazione deve comprovare:
“¢ la data di effettuazione della trasfusione o della somministrazione di emoderivati con l’indicazione dei dati relativi all’evento trasfusionale o della somministrazione dell’emoderivato;
“¢ la data dell’avvenuta infezione da HIV o da epatiti post-trasfusionali.
Documenti sanitari per danni da trasfusione.
Politrasfusi:
scheda informativa debitamente compilata e riportante firma e timbro del dirigente della struttura sanitaria presso la quale l’interessato è in cura o del proprio medico di famiglia. Va utilizzata la scheda riportata nella G.U. n. 145 del 22 giugno 1992, serie generale.
Trasfusi occasionali:
a. copia conforme della cartella clinica completa e riportante la prova evidente e certa delle avvenute trasfusioni con le opportune scritte o con i bollini adesivi delle sacche utilizzate, nel diario clinico o nella scheda anestesiologica;
b. documentazione sanitaria indicante la data (giorno, mese, anno) del primo accertamento di positività e contenente la diagnosi di infezioni da HIV o di epatite virale post-trasfusionale. Nel caso di cartella clinica essa deve essere in copia conforme e completa;
c. eventuali analisi o cartelle cliniche relative a ricoveri intercorsi fra l’evento trasfusionale e l’accertamento del danno.

D. Documenti sanitari per operatori sanitari contagiati da HIV o da epatite durante il lavoro.
Dalla documentazione deve risultare che:
“¢ il danneggiato è un operatore sanitario;
“¢ il contatto con il sangue proveniente da soggetto HIV positivo o affetto da epatite è avvenuto durante il servizio effettivo;
“¢ la data di accertamento della prima positività per HIV o per epatite.
Documenti sanitari per operatori sanitari contagiati da HIV o da epatite durante il lavoro:
a. originale o copia conforme della denuncia di infortunio subito sul lavoro riportante l’avvenuto contatto con sangue proveniente da soggetto HIV positivo (D.M. 28 settembre 1990, articolo 9, comma 3) o affetto da epatite;
b. dichiarazione della Direzione sanitaria della struttura dove si è verificato l’evento attestante che l’interessato era in servizio effettivo durante lo svolgersi dei fatti;
“¢ copia conforme della cartella clinica relativa all’evento di ricovero durante il quale è stata accertata la prima positività per HIV, ovvero copia conforme delle analisi di laboratorio qualora l’accertamento non sia avvenuto in regime di ricovero.

E. Documenti sanitari per aggravamento o doppia patologia.
Dalla documentazione deve risultare:
“¢ l’aggravamento della patologia per la quale è stata fatta domanda e si è ottenuto il riconoscimento;
“¢ l’insorgere di una nuova patologia in conseguenza della stessa o di successive vaccinazioni o trasfusioni;
“¢ documenti richiesti per gli specifici casi.

II. PERSONA DANNEGGIATA DECEDUTA
A. Pagamento rateo agli eredi.
Nei casi in cui la persona danneggiata che ha presentato domanda muore prima o durante la percezione dell’indennizzo i ratei non erogati competono agli eredi che devono fornire la documentazione che dimostri la loro qualità di erede.
Documenti amministrativi:
a. certificato di morte del danneggiato;
b. testamento o dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà redatto ai sensi degli artt. 38 e 47 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 (G.U. n. 42 del 20 febbraio 2001) contenente sia la dichiarazione che il de cuius non ha lasciato testamento, sia l’elencazione degli eredi che eventualmente l’indicazione dell’erede delegato alla riscossione (sottoscritta da tutti gli eredi);
c. certificato di residenza del o dei beneficiari o dichiarazione sostitutiva di certificazione redatta ai sensi degli artt. 43 e 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 (G.U. n. 42 del 20 febbraio 2001);
d. stato di famiglia originario del de cuius o dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà redatto ai sensi degli artt. 38 e 47 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 (G.U. n. 42 del 20 febbraio 2001);
e. dichiarazione di successione in copia conforme all’originale (precedente modello 240) rilasciata dall’Ufficio dell’agenzia delle entrate territorialmente competente rispetto alla residenza in vita del de cuius, comprensiva dei ratei maturati e non riscossi.
Nei casi di successione devoluta al coniuge e ai parenti in linea retta, in cui l’asse ereditario non comprende beni immobili e i beni mobili non superano lire 50.000.000 (verificare eventuali aggiornamenti presso l’Ufficio dell’agenzia delle entrate), può essere presentata dichiarazione dove si specifica che, in base all’art. 28, comma 7, del D.Lgs. 31 ottobre 1990, n. 346, non sussiste l’obbligo della dichiarazione di successione poiché l’asse ereditario non comprende beni immobili e i beni mobili non superano lire 50.000.000;
f. codice fiscale del o degli aventi diritto;
g. provvedimento del Giudice tutelare qualora tra gli eredi vi siano minori od interdetti, che autorizzi il o i legali rappresentanti del minore o dell’interdetto alla riscossione e determini le modalità di impiego delle somme riscosse;
h. numero di conto corrente bancario o postale completo delle coordinate ABI e CAB e della firma del o dei beneficiari/intestatari del conto, (in caso di conto corrente cointestato occorrono le firme di tutti i contestatari del C/C).

B. Pagamento assegno di reversibilità o di una tantum agli aventi diritto.
Documenti amministrativi.
Dai documenti si deve evincere chi sono gli aventi diritto.
a. Certificato di morte;
b. stato di famiglia originario del de cuius o dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà redatto ai sensi degli artt. 38 e 47 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 (G.U. n. 42 del 20 febbraio 2001);
c. certificato di residenza del o dei beneficiari o dichiarazione sostitutiva di certificazione redatta ai sensi degli artt. 43 e 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 (G.U. n. 42 20 febbraio 2001);
d. codice fiscale del o degli aventi diritto;
e. provvedimento del Giudice tutelare qualora tra gli eredi vi siano minori od interdetti, che autorizzi il o i legali rappresentanti del minore o dell’interdetto alla riscossione e determini le modalità di impiego delle somme riscosse;
f. codice fiscale di chi esercita la potestà parentale o la tutela.
Documenti sanitari.
La documentazione sanitaria deve dimostrare il nesso di causalità tra:
“¢ vaccinazioni/ trasfusioni sangue/somministrazione emoderivati e l’infermità;
“¢ tra l’infermità e la morte.

Documenti sanitari per reversibilità o una tantum.
Decesso prima della presentazione della domanda di indennizzo:
“¢ i documenti relativi ai casi specifici;
“¢ cartella clinica relativa al decesso ovvero, in caso di morte al di fuori di strutture ospedaliere, copia conforme scheda di morte ISTAT (modello ISTAT/D/4).
Decesso successivo alla presentazione della domanda di indennizzo:
“¢ copia conforme cartella clinica relativa al decesso ovvero, in caso di morte al di fuori di strutture ospedaliere, copia conforme scheda di morte ISTAT (modello ISTAT /D/4).

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